Descripción
Características
Síntomatología
Prevalencia y comorbilidad
Ejemplo de un caso clínico
Tratamiento

DESCRIPCIÓN

Es fácil imaginar que cuánto más grave es un acontecimiento, mayores son las posibilidades de que éste afecte, de forma más intensa, a la persona que lo experimenta. Así pues, si pensamos en situaciones tan extremas como presenciar un asesinato, ser agredido sexualmente, ser maltratado, haber estado en un campo de concentración o haber ido a una guerra, rápidamente, caemos en la cuenta de que son sucesos suficientemente estresantes de por sí, como para marcar un antes y un después en la vida de la persona que los presencia. A pesar de esto, las secuelas no son las mismas en todo el mundo. La forma como las personas reaccionamos al estrés, incluso ante hechos de una envergadura tan perturbadora por definición, también varia de unas a otras. Es por esto que no todas las personas llegan a desarrollar el Trastorno de estrés postraumático (TEPT), después de vivir un hecho traumático. Asimismo, también es posible que ciertas personas desarrollen un TEPT, sin necesidad de que el episodio desencadenante sea de una magnitud tan grande como la de los ejemplos expuestos anteriormente.

CARACTERÍSTICAS

Las personas que desarrollan TEPT como reacción a un acontecimiento vital estresante, se diferencian de las personas que no lo desarrollan, principalmente, en que no logran dejar en el pasado (aunque sea en forma de recuerdo doloroso) su vivencia del suceso. Al contrario, constantemente se actualizan las sensaciones, los pensamientos y las imágenes de lo que experimentaron entonces, como si estuvieran ocurriendo en el presente.  Tienen flashbacks de la situación vivida y puede que, incluso, sueñen con ello. Como no pueden integrar el recuerdo de ese hecho traumático en su narrativa biográfica y otorgarle un determinado lugar en su pasado, el recuerdo permanece en la vida psíquica de la persona y aparece frecuentemente durante el presente. Ante esto la persona se siente indefensa, puesto que no es ella quien rescata el recuerdo cuando quiere, sino que el recuerdo aparece espontáneamente o ante cualquier estímulo que tenga algún tipo de relación -aunque sea efímera- con el hecho traumático (por ejemplo: un lugar de características físicas parecidas, un sonido similar, una persona que también lo vivió…). Como consecuencia a esto, la persona desarrolla un estado de alerta máxima que la acompaña durante todo el tiempo. Viviendo en un estado tan alto de vigilancia constante, es normal que la persona reaccione muy intensamente, incluso ante estímulos leves. Desde que la persona experimentó el suceso traumático y cada vez que lo revive mediante los recuerdos intrusivos, siente que el mundo es un lugar hostil y peligroso. Está atenta para evitar cualquier cosa que pueda hacerle recordar y está atenta para huir de cualquier situación similar en la que pudiera acabar encontrándose. Esto hace que cada vez se aleje más del mundo y que pierda las ganas y la capacidad para vivir, incluso, las emociones positivas. De alguna forma, su cerebro está tan ocupado vigilando, que pierde energía para disfrutar. Igualmente, estas personas tienen dificultades para concentrarse. Por ejemplo, les cuesta mucho trabajar para resolver un asunto, ya que todos sus esfuerzos se centran en mantener alejados los pensamientos e imágenes intrusivas y evitar cualquier estímulo que los suscite. Este estado de alerta, también condiciona la percepción de la persona a la hora de procesar la información que recibe del entorno. Como tiene su atención focalizada en la detección de posibles estímulos adversos, obvia otros estímulos del entorno que son positivos y le causarían buenas sensaciones. Otra dificultad con la que se encuentran las personas que padecen de TEPT es la de explicar “objetivamente”, de forma estructurada y detallada, como ocurrió el suceso.  Pueden describir las sensaciones, el terror o la ansiedad que sintieron, pero no tanto qué ocurrió exactamente. Incluso, pueden tener dificultades para si quiera poder recordar lo que pasó. En algunos casos, se ha podido llegar a observar una verdadera amnesia.

SINTOMATOLOGÍA

Aunque en las clasificaciones internacionales DSM-IV y CIE-10, el trastorno de estrés postraumático se encuentra entre los trastornos de ansiedad, se diferencia de todos ellos en que es necesaria la exposición de la persona a un acontecimiento traumático (breve o prolongado en el tiempo y puntual o de frecuencia recurrente) para que aparezca. En este sentido el TEPT se asemeja a los trastornos del espectro reactivo o traumático, como la psicosis reactiva breve, el duelo patológico o los trastornos adaptativos.

Así pues, para realizar el diagnóstico, este factor debe darse obligatoriamente. Pero, no es suficiente con que la persona haya vivido, presenciado o  le hayan explicado un acontecimiento traumático, que implique un riesgo real o temido a morir o a sufrir lesiones, para sí mismo o para los demás, sino que también, es preciso que la persona responda a ello con gran temor, sensación de indefensión, desesperanza o terror.

Asimismo, otra de las manifestaciones clínicas necesarias para establecer el diagnóstico de TEPT, es que la persona reviva el episodio de forma persistente. Durante el día, estas reviviscencias pueden aparecer a través de recuerdos intrusivos (imágenes, pensamientos o percepciones). También, puede ser que la persona tenga la sensación de que el suceso se está dando de nuevo en el momento presente (flashbacks, alucinaciones, ilusiones, reviviscencias) y que reaccione como si ocurriera de verdad. Durante la noche, el acontecimiento puede emerger en forma de sueños que causan malestar a la persona.

Por otro lado, cuando se ve expuesta a estímulos internos o externos, que le recuerdan o que simbolizan el episodio o algún aspecto del mismo, siente malestar psicológico y reacciona fisiológicamente con una activación mayor a la esperable.

Además, como en el TEPT la persona siente un gran sufrimiento psicológico cada vez que tiene que exponerse a estímulos asociados o asociables al trauma, lo que acaba haciendo es evitarlos. De este modo, hace grandes esfuerzos para no pensar, sentir o hablar sobre el suceso y elude actividades, lugares o personas que le recuerdan a él. Inevitablemente, esto hace que la persona entre en un círculo vicioso en el que, cada vez más, se va alejando de los demás y va dejando de participar en actividades significativas y, por consiguiente, va perdiendo el interés por volverlo a hacer en los niveles en que lo hacía antes de desarrollar el TEPT. Así pues, una vez ha dejado de “participar en el mundo” (por miedo a que algo le recuerde al acontecimiento traumático o por miedo a volver a verse inmersa en él), la persona deja de recibir las cosas buenas que este le puede ofrecer. Se centra en evitar cualquier estímulo que pudiera reactivar la vivencia traumática  y, en esta evitación tan grande, acaba impidiendo la entrada de estímulos positivos. De alguna forma, para asegurar  no tener que enfrentarse a los estímulos aversivos que le recuerdan al hecho traumático, la persona va recortando su actuación, deja de hacer cosas que antes hacía, inhibe sus pensamientos, sus sentimientos, tiene miedo a  experimentar… y, poco a poco, sin darse cuenta, acaba hipotecando las posibilidades de recibir cosas buenas y de vivirlas intensamente. Se siente embotada emocionalmente, es decir, que le cuesta sentir con la intensidad de antes, como si estuviera anestesiada. También, tiene la vivencia de estar distanciada de los demás y, por otro lado, encara el futuro con pocas esperanzas.

Finalmente, esta hipervigilancia constante para protegerse de cualquier estímulo asociado al trauma, hace que la activación fisiológica de la persona esté en sus niveles más altos. Debido a esto e igual que ocurre con otros trastornos de ansiedad, la persona tiene alteraciones del sueño (dificultades para conciliarlo o bien mantenerlo). Presenta dificultades de concentración, facilidad para distraerse e irritabilidad, ataques de ira o respuestas de sobresalto y aprensión exageradas.

PREVALENCIA Y COMORBILIDAD

Aproximadamente, el 30 % de la población general puede llegar a experimentar un acontecimiento suficientemente impactante como para desencadenar un TEPT, pero solo entre el 10 y el 20% de ellos, lo acaba desarrollando. La prevalencia de vida del TEPT, se sitúa alrededor del 5 y el 10% en la población general y es mayor en mujeres (tienen una probabilidad 5 veces más alta que los hombres).

Además, el TEPT se asocia frecuentemente con otros trastornos como los de tipo afectivo (distimia y depresión mayor), la dependencia a sustancias (alcohol y otras drogas) y otros trastornos de ansiedad (trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, fobias específicas, fobia social, ansiedad generalizada y agorafobia). Es más, de entre los trastornos de ansiedad, el TEPT es el que presenta una tasa de suicidio más alta. Asimismo, otras situaciones que pueden desencadenarse por el TEPT y que, a su vez, complican el cuadro son los problemas laborales y la interferencia en las relaciones interpersonales.

EJEMPLO DE UN CASO CLÍNICO

Mark es un profesional de 31 años que tuvo un accidente de moto hace 9 meses antes de acudir a consulta. Durante el accidente, Marc se cayó de su moto cuando un coche le arrastró a un lado de la carretera. Rodó por la carretera y acabó en medio de la trayectoria de un autobús que se aproximaba y que temía que acabara atropellándole. De hecho, se paró justo enfrente del autobús. Marc tuvo una buena rehabilitación física pero no ha vuelto al lugar del accidente y raramente conduce su moto. En el momento de consulta, Marc refería pesadillas en las que el accidente se repetía, tres veces a la semana. Además, experimentaba recuerdos intrusivos. Intentaba sacárselos de la cabeza pero no podía. También, informó de que estaba muy irritable y que tenía arranques de ira semanales que le preocupaban mucho porque temía convertirse en alguien de humor tan impredecible como su padre. Su estado de ánimo era muy bajo y tenía ideación suicida a diario, aunque no tenía ningún plan específico de suicidio.  Durante la valoración presentó altas puntuaciones en tests de depresión y ansiedad.

TRATAMIENTO

En cualquier trastorno y también en el TEPT, se requiere una evaluación individualizada de los síntomas y las necesidades de cada persona en concreto, para establecer así un plan de tratamiento que contemple y se adapte a sus particularidades. Sin perder esto de vista, a continuación, presentamos los rasgos generales del tratamiento psicológico y farmacológico empleados más comúnmente en el TEPT:

Tratamiento psicológico

Desde la psicoterapia, se presentan distintas opciones de tratamiento para el abordaje del TEPT:

Inicialmente, se propone una intervención en crisis, es decir, justo después del acontecimiento traumático para poder reducir el estrés más inmediato y poder prevenir la aparición de respuestas crónicas o tardías.

En fases posteriores, las técnicas más utilizadas para tratar el TEPT son varias provenientes de la orientación cognitivo-conductual en psicología. Entre ellas encontramos la exposición en la imaginación (ya sea a los pensamientos o imágenes traumáticas, o bien, a las conductas evitadas) con el objetivo de reexperimentarlos y darles un nuevo significado correctivo.

También, se hace uso de la exposición en vivo ya sea gradual o en forma de inundación (exposición prolongada) a las conductas de evitación.

Paralelamente, se realiza un entrenamiento en el control de la ansiedad a través de técnicas de relajación, para disminuir la hiperactivación. Éstas consiguen reducir la tensión motora y la actividad excesiva del Sistema Nervioso Autónomo.

En los casos que es necesario, también se trabaja el control de los afectos. Por ejemplo, de la ira y del sentimiento de culpa (a veces, la persona se siente culpable por haber sobrevivido en lugar de otro). Igualmente, se trabajan los sentimientos de vergüenza (a veces, se dan en víctimas de malos tratos o de abusos sexuales) e indefensión (algunas víctimas de catástrofes, por ejemplo, pueden sentir que no pueden hacer nada para estar a salvo) en los casos en los que aparecen.

A nivel de pensamientos, la terapia cognitiva propone técnicas como la interrupción del
pensamiento, la distracción cognitiva y las autoinstrucciones.

Finalmente, es importante añadir que otra modalidad de tratamiento que puede llevarse a cabo simultáneamente al tratamiento individual, es la psicoterapia de grupo.

Tratamiento farmacológico

Permite a la persona una mejoría de los síntomas y un mejor acercamiento y aprovechamiento de la psicoterapia.

Entre los fármacos más frecuentemente usados para el tratamiento del TEP encontramos, como primera elección, los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de  Serotonina). El motivo es doble: por un lado, se muestran eficaces mejorando la sintomatología y, por el otro, presentan pocos efectos secundarios que, además, acostumbran a tolerarse bastante bien. De entre los ISRS, concretamente, la sertralina tiene la indicación específica para el tratamiento del TEPT. Aún y así, la sertralina no es el único IRSR utilizado para el TEPT. También, se utilizan la paroxetina, la fluoxetina, la fluvoxamina y el citalopram.

Siguiendo criterios generales, como segunda opción de tratamiento, se recomienda la nefazodona y, como tercera, la venlafaxina.

Otras opciones de tratamiento que también se han mostrado eficaces son, por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y  los anticonvulsionantes.  Aunque se contemplan como una opción última ya que presentan mayores efectos secundarios, riesgo de sobredosis, bajas tasas de adherencia terapéutica y síndrome de discontinuación

Con respecto al los trastornos del sueño del TEPT, se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas (incluso a corto plazo). En su lugar, es mejor usar hipnóticos no benzodiacepinéicos.

Asimismo, cabe aclarar que es posible que un único fármaco no sea suficientemente eficaz para el manejo de todos los síntomas. En cuyo caso, es tarea del especialista encontrar la combinación de fármacos más apropiada, teniendo en cuenta las características del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

– Bobes, J., Bousoño, M., Calcedo, A. y González, M.P. (2000).Trastorno de estrés postraumático. Barcelona: Masson.

– Grey, N. (ed.) (2009). A casebook of cognitive therapy for traumatic stress reactions.
Recuperado en http://books.google.es/booksid=lP0UmsQ421oC&pg=PA111&dq=posttraumatic+stress+disorder+case+study&hl=es&ei=fRRYTdOvC8SJ4AbO3Z30Bg&sa=X&oi=book_result&ct=book-thumbnail&resnum=1&ved=0CDoQ6wEwAA#v=onepage&q=posttraumatic%20stress%20disorder%20case%20study&f=false

– Hollander, E. y Simeon, D. (2004). Guía de trastornos de ansiedad. Madrid: Elsevier.

Redactado por la psicóloga Ana Sández