Síntomas y tipos de trastornos
Los trastornos de ansiedad no son exclusivos de los adultos. También están presentes en los niños y, de hecho, son uno de los diagnósticos más comunes en la infancia y la adolescencia. Los niños que los padecen experimentan importantes problemas relacionados con el fracaso escolar, la baja autoestima, la soledad y, también, la salud física. Además, la ansiedad se asocia a un mayor riesgo de padecer trastornos en etapas posteriores de la vida, ya sean otros trastornos de ansiedad o bien depresión mayor o abuso de sustancias, entre los más comunes.
CLASIFICACIÓN Y PREVALENCIA
La tasa general de prevalencia de los trastornos de ansiedad durante la infancia es de un 18%, sin que se presente un mayor predominio en las niñas que en los niños. No es hasta la adolescencia, que las chicas alcanzan índices más altos que los chicos en este tipo de problemática, distribuyéndose así los porcentajes de forma más semejante a los observados en la población adulta. Dentro del porcentaje citado, además, observamos que la ansiedad infantil se presenta de muy distintas formas: a veces, se presenta como un trastorno fóbico; otras, la ansiedad no va acompañada de comportamientos evitativos y, en determinadas ocasiones, a ésta se le suman otros componentes añadidos. Así pues, distinguimos entre los siguientes trastornos de ansiedad en la infancia:
– Trastornos fóbicos
§ Fóbias específicas
§ Fobia escolar
§ Fobia social
– Trastornos sin evitación fóbica
§ Ansiedad por separación
§ Trastorno de ansiedad generalizada
– Trastornos de ansiedad con otros componentes añadidos
§ Trastorno obsesivo-compulsivo
§ Trastorno de estrés postraumático
§ Trastorno mixto de ansiedad y depresión
CARACTERÍSTICAS Y SINTOMATOLOGÍA
Trastornos fóbicos
Antes de hablar de los trastornos fóbicos en sí, es importante distinguirlos bien de lo que son los miedos evolutivos normales de los niños. Los miedos son temores más leves que las fobias; son transitorios y, a medida que el niño se desarrolla, se van superando. En cambio, las fobias se caracterizan por ser miedos más desproporcionados, no necesariamente ligados a estímulos objetivamente peligrosos, de larga duración, que no pueden ser eliminados o controlados voluntariamente y que interfieren negativamente en la vida cotidiana del niño.
Además, los miedos pueden aparecer a cualquier edad. Por ejemplo, de 0 a 1 año, los niños pueden experimentar miedo ante estímulos intensos, como ruidos o dolores. También, pueden sentir miedo hacia personas desconocidas, sobre todo entre los 6 y 12 meses de edad. Entre los 4 y los 6 años, es típico el miedo a la oscuridad y a los seres imaginarios (como monstruos, fantasmas o brujas). En cambio, la aparición de las fobias infantiles es más frecuente entre los 4 y los 8 años de edad.
En cuanto a la prevalencia, los miedos infantiles son experimentados por un 40% de los niños, mientras que las fobias afectan al 5-8%.
Ahora sí, podemos adentrarnos en los distintos tipos de trastornos fóbicos típicos en la infancia:
§ Fóbias específicas
Afectan a un 2,4% de la población infantil y adolescente. Entre ellas encontramos la fobia a los animales, la fobia a la oscuridad, la fobia a los médicos y dentistas… Normalmente, se van atenuando hasta que, finalmente, cesan después de entre 1 y 4 años desde el momento de su aparición. Seguramente, esto ocurra porque el niño va madurando neurológicamente. Además, también ayuda el hecho de que, a medida que crece, vive la experiencia de verse expuesto a la situación (ya sea directamente él mismo o indirectamente observando a otros).
§ Fobia escolar
En principio, la fobia escolar podría ser catalogada como una fobia específica, pero se la considera una categoría aparte, por su mayor trascendencia en la vida presente y futura del niño. No ir a la escuela tiene repercusiones inmediatas en el rendimiento escolar pero, también, en las relaciones sociales (los niños dejan de encontrarse con sus compañeros, profesores, monitores, otros padres…y por tanto, dejan de tener la oportunidad de poner en práctica y mejorar sus habilidades sociales). Además, ambas consecuencias, pueden convertirse en impedimentos para un óptimo funcionamiento futuro.
La fobia escolar está presente en un 1% de la población infantil y afecta más a los niños que a las niñas. Puede aparecer en cualquier momento, aunque existen dos picos de edad en los que lo hace con mayor frecuencia:
– Los 3-4 años, que es la edad en la que comienzan el colegio.
– Los 11-12 años, que es la edad en la que comienzan el instituto.
En el primer caso, cuando los niños son más pequeños, la fobia aparece de forma más visible y repentina. En cambio, en el caso de los niños más mayores y adolescentes, la fobia se desarrolla de una forma más lenta, yendo de menos a más, adquiriendo mayor intensidad y gravedad y, consecuentemente, peor pronóstico.
También, es común que la fobia escolar coincida con cambios de colegio o de ciclo (por ejemplo: cuando un niño pasa de 4º de primaria a 5º, cambia de ciclo medio a ciclo superior). Entre las causas, observamos gran variabilidad. Por un lado, puede ser que el niño sienta que no puede responder a las demandas respecto su rendimiento académico. También, puede que el problema sean las dificultades de relación que tiene con los compañeros, ya sea porque a él le cuesta desenvolverse y, por tanto, quiere evitarlo; porque se siente acomplejado por alguna característica personal; o bien, porque sufre bullying de parte de sus compañeros, entre otros motivos.
Sea cual sea la razón, la fobia escolar casi siempre se presenta acompañada de síntomas físicos de ansiedad (como náuseas, vómitos o diarreas, dolor abdominal o de cabeza, pérdida del apetito…) y pensamientos negativos sobre las consecuencias de ir al colegio (como que los profesores le reñirán, que los niños se meterán con él o que no conseguirá hacer bien las tareas). La conducta observable es de evitación (no va al colegio) o, en el caso de que vaya obligado, una vez ahí, puede mostrarse inhibido (muy tímido e incómodo) o puede huir (hacer novillos). En cualquier caso, los síntomas y malestar descritos antes, desaparecen en el momento en que el niño sabe que se queda en casa, en lugar de ir al colegio.
Es importante distinguir aquí, el niño que rechaza ir al colegio por miedo, del niño que lo rechaza por otros motivos como no querer estudiar, tener problemas con la disciplina del colegio o de la familia, etc. En el primer caso, el niño se queda en casa durante las horas del colegio y lo hace con el conocimiento de los padres, mientras que en el segundo caso, lo más común es que el niño no informe de sus faltas y tenga una conducta más antisocial.
§ Fobia social
Antes de poder decir que un niño tiene fobia social, debemos tener en cuenta dos requisitos que tienen que estar presentes en él obligatoriamente:
– que el niño evite el contacto con otras personas de forma excesiva durante más de 6 meses (si lo hace sólo puntualmente, sin tal persistencia temporal, no se considera fobia social)
– y que el niño tenga una edad superior a los 2’5 años (puesto que, antes de esta edad, tal comportamiento podría explicarse, simplemente, por los miedos evolutivos normales que los niños sienten hacía las personas que les son desconocidas).
Aclarado esto, pasamos a explicar las características principales de la fobia social en la infancia:
El niño siente miedo ante una o más situaciones sociales, en las que tiene que estar en contacto con personas desconocidas o en las que es posible que le juzguen los demás. En el momento del contacto social o, simplemente, anticipándolo en su imaginación, el niño siente ansiedad, miedo a la crítica, al fracaso… Todo esto, puede que ocurra porque el niño siente que tiene pocas habilidades sociales (aunque puede que, en realidad, sí las tenga pero no se dé cuenta o crea lo contrario, seguramente, porque la visión general de sí mismo es negativa. Puede que al principio de conocer a alguien, se muestre tímido, se sienta inseguro, con poca confianza en sí mismo. También, es común que le sea difícil ser asertivo, es decir, que sea capaz de hacer o expresar lo que quiere de forma firme y decidida). En cualquier caso, todo esto hace que el niño intente evitar la interacción social con extraños, para así reducir su ansiedad. Si bien, paralelamente, intensifica las relaciones con las personas conocidas (como familiares y amigos), porque el problema no es que no quiera relacionarse, sino que le da miedo no hacerlo en “terreno seguro”. En otras palabras, el niño que padece fobia social, no es un niño que no quiera estar con los demás. Al contrario, tiene un gran deseo de afecto y aceptación por parte del resto y es, precisamente, esta gran necesidad de estar bien con el resto, lo que hace que sienta este gran miedo a no conseguirlo.
Trastornos sin evitación fóbica
§ Ansiedad por separación
De entre los trastornos de ansiedad sin evitación fóbica, la ansiedad por separación es el trastorno que presenta mayor prevalencia (4%).
Podemos hablar de ella, cuando la ansiedad que siente el niño ante la separación real o potencial de sus figuras de apego (la madre, especialmente, porque es con la que suelen establecer un mayor vínculo) es desproporcionada a lo esperable y se presenta durante más de 2 semanas, manifestándose al menos tres de los siguientes síntomas:
– El niño está preocupado de forma exagerada y duradera, por posibles daños que pudieran sufrir sus seres queridos o por miedo a que se vayan y no vuelvan.
– Tiene más miedo del común, a ser víctima de algo terrible que implique la separación de sus seres queridos. Por ejemplo: un accidente, un secuestro, un asesinato…
– Se niega a ir a la escuela, no tanto porque rechace situaciones específicas de la vida escolar, sino porque quiere permanecer el mayor tiempo posible en casa, con las personas con las que tiene el vínculo.
– Tiene un temor desproporcionado a ir solo a la cama, a dormir fuera de casa o lejos de sus seres más allegados.
– Evita estar solo continuamente.
– Tiene pesadillas repetidas relacionadas con la separación.
– Se queja de síntomas de tipo físico como dolores de cabeza, vómitos, náuseas… los días que tiene que ir a la escuela o en cualquier otro momento en que tenga que separarse de sus padres.
– Se queja (a través de pataletas, súplicas…) para conseguir que las personas con las que tienen el vínculo, no se separen de él. Si, finalmente se produce la separación, entonces, se comporta de forma inhibida (está retraído, triste o apático).
Esto ocurre tanto cuando el niño se separa de los padres (por ejemplo, para ir al colegio), como cuando los padres se separan del niño (por ejemplo, porque marchan a algún lugar sin él). La media de edad en la que se presenta es de 9 años y suele afectar más a la población femenina. También, se ha visto que es más común en niveles socioeconómicos bajos (lo que no significa que se dé de forma exclusiva en éstos). Puede comenzar de forma súbita y oscilar a través del tiempo. Se la asocia con una mayor probabilidad de experimentar ansiedad generalizada paralelamente o años más tarde (alrededor de los 13) y, si bien la ansiedad por separación suele desaparecer alrededor de los 14-16 años, puede ser un predictor de futuros trastornos de pánico, agorafobia e, incluso, depresión, en la vida adulta.
§ Trastorno de ansiedad generalizada
La experimenta el 3% de la población infantil. Tiene que haber estado presente al menos durante 6 meses para poder ser diagnosticada y se caracteriza por una preocupación persistente y generalizada, ante un variado número de situaciones distintas. Los niños que la sufren, se sienten preocupados de forma excesiva o no realista por: sucesos futuros / conductas del pasado y/o su adecuación personal en una o más áreas (como la escuela, la vida social, el deporte… entre otras). Además, pueden presentar irritabilidad y dificultades para concentrarse. Se sienten tensos e incapaces de relajarse. Presentan una exagerada autobservación y una necesidad obsesiva de reafirmación, en una amplia gama de situaciones. Es decir, están constantemente pendientes de sí mismos, no en un sentido narcisista, sino más bien, en sentido controlador. Igualmente, es frecuente la aparición de síntomas somáticos de ansiedad como inquietud motora, problemas gastrointestinales o alteraciones del sueño. Como consecuencia de la ansiedad generalizada, también, puede que el niño desarrolle fobias específicas.
La edad media en la que aparece es a los 13 años, con la misma incidencia en niños que niñas y con mayor predominio en niveles socioeconómicos medios y altos. Esto es debido a que, en familias más acomodadas, los mínimos para sobrevivir están cubiertos, de forma que es más probable que los miembros se preocupen por otras cuestiones como la consecución de éxitos. En este sentido, cuanto más reducida y más orientada hacia el éxito es la familia, mayor presión recae sobre el niño y más probable es que responda con ansiedad a tal dinámica de sobrexigencia.
Trastornos de ansiedad con otros componentes añadidos
§ Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
El trastorno obsesivo compulsivo, como tal, es poco frecuente en la infancia (solo lo padece el 0,7% de la población infantil). Aún y así, la presencia de algunos síntomas, sí es más común. Además, cuando se les pregunta a pacientes adultos diagnosticados del mismo trastorno cuándo recuerdan haber experimentado los primeros síntomas, muchos de ellos, contestan que antes de los 15 años.
La edad de inicio aproximada es a los 9 años y medio en niños y a los 11 en niñas. Es más habitual en niños con un código moral rígido y con un cociente intelectual más bien alto. Asimismo, se ha visto que hay una mayor relación entre la presencia de TOC en el niño, si ha habido antecedentes de trastornos emocionales en la familia, sobretodo de obsesiones y compulsiones en los progenitores (más aún, si los padece la madre).
De cualquier forma, el trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza, precisamente, por presentar:
– Obsesiones
Son ideas, imágenes, pensamientos, impulsos…que provocan malestar y ansiedad en el niño. Este considera sus obsesiones como intrusas e inapropiadas, no en el sentido de no ser producto de su mente o venir impuestas desde fuera sino, más bien, porque siente que su contenido no encaja con el tipo de pensamientos que esperaría tener y porque escapan a su control.
Las más frecuentes según Echeburúa y Corral (2009) son: las relacionadas con el temor a la suciedad (40%), el miedo a algún peligro que pueda perjudicar a uno mismo o a sus familiares (24%), el temor al desorden (17%) y los escrúpulos morales (13%).
– Compulsiones
Son comportamientos (por ejemplo: lavarse las manos) o actos mentales (por ejemplo: rezar una oración) que el niño lleva a cabo para prevenir o reducir el malestar y la ansiedad que le suponen sus obsesiones. El problema no son los comportamientos propiamente dichos, sino su carácter recurrente e incontrolable. El niño no los realiza porque le sean placenteros o le proporcionen algún tipo de gratificación, sino que los realiza impulsivamente para calmar el malestar que le provocan sus obsesiones.
Algunos ejemplos pueden ser: el lavado excesivo (85%), repetición de actos (51%), realizar repetidas comprobaciones (46%), llevar a cabo rituales para evitar el contagio (23%), ordenar simétricamente (17%) o el coleccionismo indiscriminado (11%).
Dicho de un modo más breve, el trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia, se caracteriza por la realización de rituales (compulsiones) orientados a controlar la ansiedad que generan ciertos pensamientos (obsesiones). Estos rituales obsesivos, se diferencian de los rituales evolutivos normales de los niños en que, los primeros, no son de carácter lúdico; si se interrumpen, el niño siente malestar e irritabilidad; tienen consecuencias negativas en la vida cotidiana del niño e interfieren en su desarrollo global; y las personas que le rodean perciben la conducta como perturbadora, ya sea por su “rareza” o por la gran cantidad de tiempo que implica su ejecución.
§ Trastorno de estrés postraumático
Los niños que viven un suceso traumático (i.e. abuso sexual, asesinato de su progenitor, maltrato infantil…), igual que los adultos, tienen una reacción emocional inmediata. Sin embargo, la forma en que un niño expresa sus estados emocionales, puede distar mucho de cómo lo hacen las personas mayores.
Así pues, los niños más pequeños tienden a expresar su sufrimiento de forma más global, a través de conductas de retraimiento o con la pérdida de hábitos o aprendizajes previamente adquiridos. Por ejemplo, pueden presentar comportamientos regresivos. Es decir, puede que “den un paso hacia atrás” y realicen conductas características de un estadio anterior del desarrollo que, en su momento, ya superaron. Estos comportamientos regresivos pueden afectar distintos ámbitos como el lenguaje, la autonomía personal o, incluso, el control de esfínteres. En el polo opuesto, pueden aparecer pensamientos no esperables para la edad (“adelantados”, demasiado tempranos), tales como preocupación por la muerte.
Otra forma en la que se puede expresar el malestar es a través de alteraciones del sueño o de la alimentación. También, pueden sentir miedos constantes, sobresaltos y dificultades para readaptarse a la vida cotidiana. Los síntomas físicos como el dolor de estómago, de cabeza o las náuseas, son otra forma más en la que puede expresarse su angustia.
A pesar de que las dificultades para manifestar el malestar son las mismas para ambos sexos (ya que ni unos ni otras, tienen suficientes habilidades todavía para verbalizar sus miedos y emociones), existe una diferencia entre sexos, en cuanto a la forma en que cada uno manifiesta su pesar: en el caso de las niñas, suelen predominar los síntomas más de tipo ansioso y depresivo mientras que, en el caso de los niños, es más común que aparezcan trastornos de conducta.
§ Trastorno mixto de ansiedad y depresión
Igual que sucede en la población adulta, la ansiedad y la depresión en la infancia y adolescencia, también están altamente conectadas. La ansiedad y la depresión suelen presentarse simultáneamente en los trastornos de ansiedad. De hecho, aproximadamente el 30% de los casos de trastorno de ansiedad, también presentan depresión. Esto ocurre, especialmente, en el trastorno de ansiedad por separación, donde la estadística se dispara pudiéndose dar hasta en el 70% de los casos.
A la inversa, los datos son aún más sorprendentes. Los niños y adolescentes con trastornos depresivos, presentan síntomas de ansiedad en un 50% de los casos.
Dicho esto, lo que queda claro es que la proximidad entre ansiedad y depresión es indudable y que la cuestión más difícil de abordar es esclarecer cuál está en un primer plano. Como la respuesta suele ser un poco confusa, en muchos casos, se habla más de trastornos emocionales.
TRATAMIENTO
El tratamiento de cada uno de los trastornos de ansiedad en la infancia expuestos anteriormente, tiene particularidades que se extienden más allá de lo que pretendemos abarcar en este escrito. Sin embargo, hay características comunes en el tratamiento de todos ellos, que sí explicamos a continuación:
Para empezar, decir que las técnicas utilizadas para el abordaje de los trastornos de ansiedad en la infancia, son muy parecidas a las que se aplican en la población adulta. En segundo lugar, especificar que lo más importante de cualquier tratamiento, es su grado de adecuación a las particularidades de la persona a la que va destinado. En este caso, por tanto, es fundamental adaptar los procedimientos a la edad y características del niño. Por último, apuntar que cualquier tratamiento tiene mayores y mejores resultados en los niños, cuando los padres y/o profesores colaboran para lograr los objetivos propuestos.
Dicho esto, señalamos a continuación las técnicas psicológicas que se utilizan más frecuentemente y que han probado su efectividad (total o parcial) en los estudios experimentales llevados a cabo hasta la fecha:
– Técnicas de exposición
o Exposición en imaginación
o Exposición in vivo con prevención de respuesta
– Relajación
– Práctica reforzada
– Escenificaciones emotivas
– Técnicas cognitivas
o Autoinstrucciones
o Terapia racional emotiva
– Tratamientos psicofarmacológicos
Chariva, D.A., Garland, A., Yeh, M. y Hough, R.L. (2009). Child anxiety disorders in public systems of care: comorbidity and service utilitzation. Journal of Behavioral Health Services & Research, 36 (4), 492-504.
Echeburúa, E. y Corral, P. (2009).Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia. Madrid: Pirámide.
Gavino, A. (2007). Tratando…trastorno obsesivo-compulsivo: técnicas, estrategias generales y habilidades terapéuticas. Madrid: Pirámide.
Redactado por la psicóloga Ana Sández