Definición y contexto
Situaciones amenazantes
Síntomas
Tipos de agorafobia
Inicio del trastorno
Prevalencia y morbilidad
Tratamiento
DEFINICIÓN Y CONTEXTUALIZACIÓN
El término de agorafobia, viene de la palabra griega “agora” que significa lugar del mercado. En un principio el término se utilizó para hablar del miedo a atravesar plazas o calles con mucha gente. No obstante, su significado se ha ido ampliando. Hablamos de agorafobia cuando una persona tiene miedo a salir de casa, a estar solo o lejos de ayuda. También cuando existe temor a estar en lugares con mucha gente. La agorafobia puede presentarse de forma aislada o acompañada de un trastorno de angustia. No obstante en el ejercicio clínico, la mayoría de casos reflejados son los de trastorno de angustia con agorafobia.
TIPO DE SITUACIONES AMENAZANTES
Como ya hemos comentado, la Agorafobia se ha definido como el miedo a los espacios abiertos, no obstante esta primera definición se ha quedado pequeña ya que las personas que padecen este trastorno pueden tener también miedo a otras situaciones como: lugares cerrados, cines, metro, lugares altos, interiores, quedarse solo, etc. Lo que define muy bien este trastorno es el miedo a no poder escapar de la situación (pensamientos del estilo: “voy a perder el control”, “me va a dar un infarto”, “voy a morirme”) y el hecho de estar alejado de casa o un lugar conocido.
SÍNTOMAS
Las Crisis de Ansiedad asociadas a la Agorafobia, pueden producir algunos síntomas físicos, muy variados dependiendo de cada persona y situación. Algunos que podemos encontrar son: sudoración, palpitaciones, mareo, nauseas, inestabilidad, sensación de asfixia, escalofríos, temblores, desrealización (se percibe el mundo como extraño o irreal, hay pacientes que lo describen como el estar en un sueño), despersonalización (percepción de separación entre el cuerpo y la mente, de no ser tu mismo, ser un espectador desde fuera).
Podemos diferenciar entre agorafobia simple y agorafobia compleja. En la agorafobia simple, el trastorno se desarrollo debido a trastornos físicos o situaciones adversas con medicamentos o drogas. Si se consigue superar esta problemática, el tratamiento tendrá una mayor eficacia. En cambio, en la agorafobia compleja existe una problemática mayor. Los sujetos evitan las situaciones donde han ocurrido los ataques de pánico y las generalizan a otras situaciones similares. Por lo tanto estos sujetos crean una gran dependencia con lo que les rodean y la problemática tiende a ser cada vez más incapacitante.
Siguiendo la clasificación de la American Psychological Association (1994-1995) podemos diferenciar entre Trastorno de pánico sin agorafobia, Trastorno de Pánico con Agorafobia y Agorafobia sin historia de trastorno de pánico. No obstante se considera que el más común és el Trastorno de Pánico con Agorafobia ya que la Agorafobia va muy ligada a los ataques de pánico.
Edad de Inicio
La edad media del inicio de la agorafobia se sitúa alrededor de los 28 años. Esto no quiere decir que el trastorno no pueda aparecer en personas más jóvenes o más mayores. De hecho cada vez se tienden a ver inicios más tempranos del problema. No obstante, el riesgo de padecer el trastorno antes de la adolescencia y a partir de los 45 años es menor.
Manifestación en el inicio del trastorno
El inicio del trastorno de pánico con agorafobia puede ser de forma intensa o progresiva. Una persona puede padecer un ataque de pánico o una gran ansiedad delante de una situación amenazadora o puede sentir una menor ansiedad que poco a poco se va agravando.
La prevalencia de la agorafobia referida a periodos de 1 mes, 6 meses y toda la vida alcanzan respectivamente el 3%, 4% y 5-6%. Se trata por lo tanto de uno de los trastornos de ansiedad con una mayor prevalencia y mayor incidencia en la población general.
DIFERENCIAS ENTRE SEXOS
La mayor parte de los sujetos que padecen agorafobia, son mujeres. Algunas de las explicaciones relacionadas con este hecho indican que podría ser debido a: una mayor disposición a admitir miedos, un mayor nivel de rasgo de ansiedad, el estereotipo de los roles sexuales, factores hormonales, prolapso de la válvula mitral o predisposición biológica.
INTERFERENCIA EN LA VIDA DEL INDIVIDUO
La Agorafobia puede llegar a ser muy incapacitante y puede afectar no solo a los propios individuos (vida laboral, afectiva), sino a las personas de alrededor (pareja, amigos, familia). La persona se vuelve muy dependiente, insegura de sí misma, desorientada. Existe una importante relación (comorbilidad) entre agorafobia y otros trastornos o dificultades, entre los que destacan: ansiedad, depresión, problemas laborales, abuso de tóxicos, fobias específicas.
Existen muchas terapias que han demostrado efectividad para el tratamiento de la Agorafobia, pero la que se ha demostrado como más efectiva es la Terapia Cognitivo-Conductual.
Dentro de la Terapia Cognitivo-Conductual se pueden utilizar muchas técnicas: exposición, entrenamiento en habilidad sociales, entrenamiento en resolución de problemas, técnicas de relajación, técnicas de reestructuración cognitiva, técnicas conductuales, etc. En este caso nos vamos a centrar en las técnicas más efectivas para el tratamiento de la Agorafobia que son la exposición (acompañada de técnicas respiración y relajación) y la Restructuración Cognitiva.
Técnica de respiración controlada
Es una técnica que lo que busca es conseguir una respiración lenta, regular y no muy profunda, es útil para reducir la ansiedad y la activación fisiológica.
La respiración controlada, consiste en respirar por el diafragma o el abdomen, en lugar de la respiración torácica (por el pecho) que suele realizar la gente. Con la respiración diafragmática nos permite con menos esfuerzo un intercambio más eficiente entre el oxígeno que inspiramos y el dióxido de carbono que expulsamos. Al ser una respiración poco común, requiere algo de tiempo y práctica el poder dominarla.
Técnica de relajación progresiva
La relajación progresiva consiste en una serie de ejercicios en los que, de forma alternativa, tensa y relaja los distintos grupos musculares. El objetivo de estos ejercicios es que la persona aprenda a identificar y diferenciar las señales fisiológicas provenientes de los músculos (diferenciando entre las sensaciones de tensión y las de relajación), de modo que ante una señal de tensión pueda poner en marcha la relajación mediante la realización de los ejercicios correspondientes. Se suele combinar la técnica de relajación progresiva con la respiración controlada o diafragmática, con lo que es aconsejable dominar la respiración controlada antes de la aplicación de la relajación progresiva.
Se trabajan 16 grupos musculares:
1) Mano y antebrazo dominante. 2) Bíceps dominante. 3) Mano y antebrazo no dominante. 4) Bíceps no dominante. 5) Frente. 6) Parte superior de las mejillas y nariz. 7) Parte inferior de las mejillas y mandíbulas. 8) Cuello y garganta. 9) Pecho, hombros y parte superior de la espalda. 10) Región abdominal o estomacal. 11) Muslo dominante. 12) Pantorrilla dominante. 13) Pie dominante. 14) Muslo dominante. 15) Pantorrilla no dominante. 16) Pie no dominante.
Es una técnica muy efectiva, pero que requiere practica. Se propone un programa de 7 semanas:
– Primera y segunda semana: practicar cada dia los ejercicios de los 16 grupos musculares (unos 15 minutos)
– Tercera semana: se combinan en 5 los 16 grupos musculares (unos 10 minutos)
– Cuarta Semana: se aprende a relajarse directamente sin poner los músculos previamente en tensión.
– Quinta y Sexta Semana: Se asocia una palabra tranquilizadora (“calma”, “relax”) con el estado de relajación.
– Última Semana: Se practicará la relajación en situaciones no estresantes y finalmente podrá emplear la técnica ante situaciones que sean estresantes.
Exposición
Existen diferentes formas de exposición: en vivo (exponerse a la situación temida), en imaginación (imaginarse la situación temida), en grupo (puede ser tanto en vivo como en imaginación). La exposición en vivo se puede hacer en el inicio con la ayuda de un acompañante que deberá ir desapareciendo poco a poco para que la persona con Agorafobia pueda afrontar las situaciones temidas por ella misma.
La técnica más utilizada para el tratamiento de la agorafobia es la exposición y dentro de las diferentes variantes de la exposición, la que se considera más efectiva y utilizada es la autoexposición. Ya se realice una exposición en vivo, en imaginación o en grupo, sólo se puede garantizar el éxito de el tratamiento, si todo esto viene acompañado a la autoexposición por parte del paciente al problema en cuestión.
Los principales objetivos de la autoexposición son (Perez Pareja, F.J., BorrásSansolini, C., 2003):
– Reducir la dependencia del paciente a las indicaciones del terapeuta.
– Reducir el tiempo de la terapia en situación de conducta.
– Facilitar la generalización de los resultados terapéuticos, tanto a la situación real como temporalmente, lo que conlleva el control de posibles recaídas.
Es importante tener en cuenta que para la correcta aplicación de la autoexposición, se deben establecer metas realistas, identificar y operativizar cada una de las conductas problemáticas, practicar regularmente la autoexposición con cada una de ellas, evaluar la reducción del nivel de ansiedad en cada ensayo, planificar y manejar adecuadamente la posible aparición de contratiempos.
Hay que aclarar, que los fármacos (se habla más adelante) pueden ayudar en el proceso y las tecnicas de exposición, pero también existe el riesgo de que el paciente crea que ha conseguido afrontar sus miedos gracias a los fármacos únicamente. Por lo tanto se recomienda que si la persona a medida que vaya superando sus miedos mediante la exposición y el proceso psicoterapéutico, se vayan reduciendo poco a poco el uso de los fármacos.
Exposición interoceptiva
Se trata de un tipo de exposición que consiste en enfrentarse a los síntomas que se sufren en una crisis de ansiedad en un ambiente controlado, mediante una serie de ejercicios. Por ejemplo dando vueltas en una silla giratoria (sensación de mareo), contener la respiración (sensación de asfixia), hiperventilar forzadamente (sensación de irrealidad, mareo) o respirar por una pajilla (sensación de ahogo, asfixia).
La finalidad de esta exposición es que la persona tome consciencia de sus propias sensaciones corporales y aprenda a controlarlas. La gran importancia de este ejercicio radica en darnos cuenta de que podemos tener sensaciones similares a las que tenemos durante una crisis de ansiedad, pero que no pasa nada. De este modo estamos demostrando que todos los pensamientos que teníamos (“voy a tener un infarto”, “voy a desmayarme”, “voy a perder el control”), no se han cumplido y no tienen porque cumplirse en otras situaciones.
Técnicas Cognitivas
Otras técnica muy utilizada en el modelo Cognitivo-Conductual son las técnicas cognitivas, que se diferencian de las otras técnicas comentadas anteriormente de carácter más conductual. Estas técnicas se centran en trabajar las cogniciones erróneas del paciente, a través de un diálogo socrático con el terapeuta. No obstante cabe resaltar que en ocasiones la propia exposición puede provocar cambios cognitivos en el paciente. Entre las distorsiones más comunes dentro de la Agorafobia encontramos: “me voy a morir”, “voy a asfixiarme”, “me va a dar un ataque al corazón”, “voy a perder el control”.
Una visión sistémica de la Agorafobia
La terapia sistémica surgió como alternativa a otras terapias como el psicoanálisis o la terapia de conducta. La terapia sistémica surge de terapia no psicológicas como la teoría general de sistemas o la cibernética.
Entre los conceptos más comunes encontramos:
Principio de totalidad: El todo es más que la suma de las partes. No podemos entender a una persona si no entendemos su contexto.
Principio de causalidad circular: la conducta de cada miembro y todo lo que pasa en el sistema afecta circularmente a toda la estructura familiar.
Es imposible no comunicar: todos comunicamos, incluso cuando no decimos nada, el silencio puede decir mucho más que las palabras.
Hemeostasis: la estructura familiar tiende a buscar su equilibrio, aunque este no siempre sea el equilibrio deseable. Por ejemplo las fuertes discusiones de una pareja, pueden ser detenidas mediante la demanda de ayuda del hijo (mediante enfermedad o problemáticas diversas)
Desde la óptica sistémica no se interviene en el por qué del problema, sino en crear, motivar el cambio en la estructura y las interacciones del sistema familiar (reorganizar el sistema)
En lo que respecta a la Agorafobia, es muy importante tener en cuenta la familia y el contexto de la persona identificada. Tanto de forma positiva, como un refuerzo importante y una fuente de recursos, como de forma negativa, se pueden crear dinámicas familiares que perpetúan el síntoma (agorafobia) o dificultan la evolución.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico por lo general no puede sustituir al tratamiento psicoterapéutica en el tratamiento de la agorafobia, pero si que puede ser de ayuda para el paciente. Los fármacos mas utilizados en el tratamiento de la agorafobia suelen ser los ansiolíticos y los antidepresivos.
Benzodiacepinas
Dentro de los fármacos ansiolíticos, los más utilizados son las denominadas benzodiacepinas, como el clorazepam, el diazepam o el lorazepam.
– Efectos secundarios
Los efectos secundarios de este fármaco variaran dependiendo de cada persona, pero podemos encontrar: sedación, fatiga, problemas de coordinación motora, habla farfullosa, alteraciones de la memoria y debilidad.
– Contraindicaciones
Debido a estos efectos secundarios, no es recomendable la utilización de maquinaria pesada o la conducción de vehículos. Las personas con antecedentes de problemas de dependencia a substancia deben evitar el consumo de las benzodiacepinas, ya que pueden llegar a crear dependencia.
Antidepresivos ISRS
Los inhibidores de la receptación de serotonina (ISRS), son antidepresivos con menores efectos secundarios que los triciclicos. Entre ellos podemos encontrar entre otros: la fluoxetina, la paroxetina o el citalopram.
– Efectos secundarios
Pueden variar dependiendo de la persona, por lo general: problemas sexuales, aumento de la ansiedad, dolor de cabeza, irritabilidad, nauseas, problemas gástricos, insomnio, aumento del sueño y temblores.
Antidepresivos Tricicicos
Son un tipo de antidepresivos mas antiguos que los ISRS. Por un lado han demostrado una gran eficacia en el tratamiento de la depresión y la ansiedad, pero por otro lado estos antidepresivos producen más efectos secundarios.
– Efectos secundarios
Efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, dificultad para orinar, aumento frecuencia cardiaca, visión borrosa), aumento de la sudoración, alteraciones del sueño, mareos y bajadas de tensión, fatiga y debilidad, alteraciones cognitivas, aumento de peso, problemas sexuales.
– Contraindicaciones
Es desaconsejable su usa en personas con anomalías cardiovasculares, ya que se pueden presentar arritmias graves. Tampoco es aconsejable su usa en personas con ideación suicida, ya que pueden causar una toxicidad cardiaca importante.
Redactado por el psicólogo Xavier Argüello